8. Inkoop en wijze van bekostiging

Dit zou aanbieders moeten prikkelen om effectief, efficiënt en innovatief te zijn, maar een ongewenst effect hiervan is dat aanbieders als concurrenten tegenover elkaar gezet worden, wat een goede samenwerking in de weg kan staan. Daarnaast moeten zowel gemeenten als aanbieders zich houden aan regels die het bemoeilijken om in goed overleg te komen tot een optimaal zorgaanbod^8.1.

Gemeenten moeten kiezen hoe zij aanbieders selecteren, hoe zij de zorg inkopen bij aanbieders en hoe zij de zorg die de aanbieders leveren bekostigen. Gemeenten hebben verschillende opties voor de inkoop van jeugdzorg: het verlenen van subsidie, het verstrekken van een overheidsopdracht of een zogenaamde open house-constructie waarbij met alle aanbieders die aan de voorwaarden voldoen een overeenkomst gesloten wordt. Gemeenten zouden er ook voor kunnen kiezen de zorg in eigen beheer te verlenen. Deze verschillende opties hebben allemaal hun eigen voor- en nadelen^8.2. Het verstrekken van een overheidsopdracht wordt het meest toegepast. Er zijn wel verschillen in de wijze van inkoop tussen verschillende zorgvormen. Voor zorg in het gedwongen kader wordt bijvoorbeeld relatief vaak voor het verstrekken van subsidie gekozen^8.3.

Ook voor de bekostiging hebben gemeenten meerdere mogelijkheden: resultaatbekostiging (de outputgerichte variant), populatiebekostiging (de taakgerichte variant, ook wel aangeduid als lump sum-financiering), productiebekostiging (de inspanningsgerichte variant, ook wel P*Q genoemd, wat staat voor product * quantity) of een combinatie van verschillende bekostigingsvormen. Ook de verschillende bekostigingsvormen hebben allemaal eigen voor- en nadelen. In de praktijk is productiebekostiging het meest gangbaar. Een voordeel hiervan is dat het eenvoudig is, maar het stimuleert aanbieders niet om efficiënt te werken, want meer productie betekent meer omzet^8.4. Zie ook het kader: cijfers over inkoop en bekostiging nader beschouwd.

Het blijkt dat de manieren waarop gemeenten aanbieders selecteren en de manieren waarop zij de zorg bekostigen, invloed hebben op het gebruik van de zorg. In gemeenten die aanbieders streng selecteren op basis van offertes, is het gebruik van tweedelijnszorg zonder verblijf bijvoorbeeld lager dan in gemeenten die iedere aanbieder toelaten die aan minimale voorwaarden voldoet. Wel is het zo dat het totale gebruik van jeugdzorg zonder verblijf gelijk is omdat in gemeenten die streng selecteren meer eerstelijnszorg gebruikt wordt^8.5. Uit onderzoek blijkt dan ook dat de wijze van inkoop en bekostiging geen invloed hebben op de uitgaven van gemeenten voor jeugdzorg^8.6. Dit is consistent met bevindingen dat gemeenten die de financiën weten te beheersen, de jeugdzorg niet allemaal op dezelfde wijze inkopen en bekostigen^8.7.

Inkoop en bekostiging, ongeacht op welke wijze deze ingericht worden, leggen een behoorlijke last op zowel gemeenten als aanbieders, zeker wanneer contracten voor relatief korte tijd worden afgesloten. Voor aanbieders is bijvoorbeeld het opstellen van offertes tijdrovend en dus kostbaar en als de offerte vervolgens niet tot een overeenkomst leidt, is dit verloren tijd en geld^8.8. De onzekerheid die gepaard gaat met steeds terugkerende aanbestedingen kan aanbieders er ook toe bewegen om meer personeel in te zetten dat niet in loondienst is, wat weer tot hogere kosten leidt^8.9. Wanneer aanbieders er voor kiezen niet meer mee te doen aan aanbestedingen omdat deze te ingewikkeld en tijdrovend zijn, betekent dit een risico voor de continuïteit van de zorg^8.10.

Gemeenten hebben te maken met meerdere aanbieders en aanbieders hebben te maken met meerdere gemeenten, wat allerhande complicaties met zich meebrengt. Er bestaan grote verschillen tussen de eisen die verschillende gemeenten stellen in overeenkomsten en tussen de voorwaarden die verschillende gemeenten stellen aan de verantwoording. Dit bemoeilijkt kwaliteitscontrole, kan leiden tot ongelijkheid in het zorgaanbod en legt een grote administratieve druk op aanbieders^8.11. Voor gemeenten betekent het werken met meerdere aanbieders dat sturing bemoeilijkt wordt^8.12. Dit terwijl sturing toch al lastig is in het ingewikkelde jeugdzorgstelsel^8.13.

Rechterlijke uitspraken over inkoop Sinds de invoering van de Jeugdwet zijn meerdere conflicten tussen aanbieders en gemeenten met betrekking tot de inkoop van jeugdzorg bij de rechter beland. In 44 oordelen in 42 rechterlijke uitspraken over geschillen bij de inkoop werd een vordering van een aanbieder of aanbieders tegen een gemeente of gemeenten in 28 gevallen afgewezen. In vier gevallen werd geen eenduidig inhoudelijk oordeel uitgesproken en in 12 gevallen werd de vordering toegewezen. In 32 gevallen was sprake van een aanbieder die bezwaar maakte tegen een afwijzing bij een inschrijving. In 25 van deze gevallen werd de gemeente in het gelijk gesteld en in vijf gevallen de aanbieder. In de vijf gevallen waarin de aanbieder in het gelijk gesteld werd, beval de rechter de gemeente in kwestie twee keer om de inschrijving opnieuw te beoordelen, twee keer om de aanbestedingsprocedure opnieuw te doen en één keer om alsnog conform inschrijving te gunnen. De overige gevallen hadden betrekking op de aanbestedingsvoorwaarden, bezwaar tegen uitsluiting van aanbesteding, disproportionele risicoverdeling, ongelijke behandeling van aanbieders (bijvoorbeeld voorwaarden die leiden tot onderscheid tussen kleine en grote aanbieders) en het ontbreken van gunningscriteria. De meeste geschillen betroffen openbare aanbestedingen (36) en bij enkele ging het om open house-procedures (8). Geschillen betroffen verschillende vormen van jeugdzorg (jeugd-ggz, ambulante jeugdhulp, dyslexiezorg, jeugdhulp met verblijf, jeugdbescherming- en reclassering) maar verbanden tussen vormen van jeugdzorg en de oordelen van de rechter werden niet aangetroffen. Inmiddels hebben verschillende partijen, waaronder de VNG en Jeugdzorg Nederland, een Geschillencommissie Sociaal Domein in het leven geroepen, waar gemeenten en zorgaanbieders onder andere terecht kunnen bij geschillen rond de inkoop en contractering van jeugdzorg8.14.

In veel van de 42 jeugdzorgregio's werken gemeenten in meerdere of mindere mate samen bij de inkoop van jeugdzorg. Regionale samenwerking kan een rol spelen in het terugdringen van de administratieve lasten. Er zijn wel knelpunten als het gaat om regionale samenwerking. Zo komt de indeling van de regio's op verschillende beleidsterreinen niet overeen. Er zijn bijvoorbeeld 35 arbeidsmarktregio's, 25 veiligheidsregio's, 31 zorgkantoorregio’s en 42 jeugdzorgregio's. Daarnaast wordt democratische controle door gemeenteraden bemoeilijkt door regionale samenwerking^8.15.

Een instrument dat een positieve bijdrage kan leveren aan regionale samenwerking is het door gemeenten opstellen van een gezamenlijke regiovisie, zoals opgenomen in de norm voor opdrachtgeverschap van de VNG^8.16. In 2022 had bijna twee derde van de jeugdzorgregio’s een regiovisie^8.17. Een punt van aandacht op dit gebied is wel dat de Jeugdautoriteit signalen krijgt dat steeds meer gemeenten zich terugtrekken uit regionale samenwerkingsverbanden en dat sommige regio's in de praktijk uiteenvallen in verschillende subregio's. Deze ontwikkeling frustreert constructieve regionale samenwerking en leidt tot verdere toename van de administratieve lastendruk^8.18.

De verschillen in omvang tussen gemeenten en tussen aanbieders vormen een andere complicatie. Voor kleine gemeenten kan het bijvoorbeeld moeilijk zijn om zorg in te kopen bij grote aanbieders, omdat een kleine gemeente voor een grote aanbieder geen belangrijke partner is. Als een kleine gemeente van een grote aanbieder afhankelijk is, kan dit bovendien een continuïteitsrisico betekenen als deze aanbieder in de problemen komt^8.19.

Uit de accountgesprekken en casuïstiek van de Jeugdautoriteit De Jeugdautoriteit is in 2022 begonnen met het voeren van accountgesprekken met aanbieders met een omzet van meer dan € 2 miljoen op jeugdzorg. Uit een analyse van deze gesprekken komt naar voren dat bijna de helft (50 van de 104) van de aanbieders knelpunten ervaart in de samenwerking met gemeenten en regio’s. Wat deze knelpunten inhouden, verschilt wel sterk. Drie onderwerpen worden vaak genoemd. Vaak genoemd worden eisen rondom verantwoording, financiering en contracten (14 aanbieders). Door deze aanbieders wordt genoemd dat deze eisen per gemeente erg kunnen verschillen en dat hierin eenduidigheid wordt gemist. In sommige gesprekken is daarnaast aangegeven dat de gemeente als opdrachtgever ook gedurende aanbestedingen voorwaarden en regels aanpast. Gebrek aan vertrouwen en partnerschap worden ook genoemd als knelpunten (7 aanbieders). Een gemis aan vertrouwen tussen opdrachtgever en opdrachtnemer komt ook uit de casuïstiek naar voren en heeft vaak tot gevolg dat de vraag naar informatie toeneemt. Deze nieuwe of meer specifieke informatie levert ook weer extra vragen op en leidt tot stroperigheid in processen. Relaties tussen aanbieders en gemeenten worden verder gecompliceerd door personeelsproblemen bij sommige gemeenten (7 aanbieders). Hierdoor kunnen veel wisselingen tussen contactpersonen voorkomen en dit leidt tot het gevoel dat duurzame kennis verloren gaat. Daarnaast wordt ook de wisselwerking tussen gemeenten en regio’s genoemd als knelpunt (8 aanbieders). Sommige regio’s vallen uit elkaar vallen of gemeenten binnen één regio zitten niet op één lijn. Tot slot geeft een aantal aanbieders aan dat sommige gemeenten als het gaat om te leveren zorg, discussie aangaan op inhoud (6 aanbieders).

Cijfers over inkoop en bekostiging nader beschouwd

Het Public Procurement Research Centre (PPRC) verzamelt cijfers over inkoop en opdrachtgeverschap in de jeugdzorg^8.20. Hoewel de beschikbare cijfers onvolledig zijn en niet eenduidig, schetsen deze wel een beeld van de inkooptrajecten en bekostigingsvormen.

Looptijd contracten

De duur van nieuwe contracten die gemeenten met aanbieders afsloten, lag de afgelopen zes jaar rond de drie jaar, met beperkte schommelingen, zoals te zien in onderstaande tabel 1. Er zijn ook geen grote verschillen te zien in de contractduur tussen de verschillende vormen van jeugdzorg.

Tabel 1: Gemiddelde looptijd nieuwe contracten in aantal jaar

2017	2018	2019	2020	2021	2022
3,36	2,98	3,34	3,41	3,04	3,02

Aanbieders geven aan behoefte te hebben aan een langere contractduur omdat het steeds opnieuw moeten meedoen aan inkooptrajecten financiële onzekerheid betekent en leidt tot hogere administratieve lasten^8.21. De norm voor opdrachtgeverschap van de VNG stelt dat gemeenten contracten dienen af te sluiten van drie jaar of meer^8.22. Desondanks laat de loopduur van nieuwe contracten geen duidelijk stijgende lijn zien en was de afgelopen twee jaar zelfs sprake van een lichte daling van de contractduur bij nieuwe overeenkomsten.

Inkoopprocedures

Jeugdzorg inkopen via een overheidsopdracht is de meest gangbare vorm van inkoop, zoals te zien in tabellen 2 en 3. Het gebruik van dit instrument lijkt de afgelopen vier jaar wel iets af te nemen. Een overheidsopdracht houdt in dat een gemeente eisen opstelt op basis waarvan aanbieders kunnen inschrijven. Na beoordeling van de inschrijvingen sluit de gemeente dan met één of meer partijen een contract af. Voordeel hiervan is dat het gemeenten mogelijkheden voor sturing biedt, nadeel is dat het administratieve lasten met zich mee brengt omdat dergelijke aanbestedingsprocedures volgens strikte regels dienen te verlopen.

Tabel 2: Inkoopprocedure lopende contracten

Inkoopprocedure lopende contracten	2019	2020	2021	2022
Overheidsopdracht	64%	64%	60%	57%
Open house	31%	31%	34%	39%
Subsidie	5%	5%	6%	4%
Totaal	100%	100%	100%	100%

Tabel 3: Inkoopprocedure nieuwe contracten

Inkoopprocedure nieuwe contracten	2019	2020	2021	2022
Overheidsopdracht	51%	65%	27%	58%
Open house	36%	26%	59%	42%
Subsidie	13%	9%	15%	0%
Totaal	100%	100%	100%	100%

Jeugdzorg inkopen via een zogenaamde open house-procedure lijkt de afgelopen jaren iets toe te nemen. Dit houdt in dat een gemeente eisen opstelt en in principe met iedere aanbieder die aan die eisen voldoet een overeenkomst aangaat. Dit heeft als voordeel dat minder regels van toepassing zijn, wat minder administratieve lasten met zich meebrengt. Ook geeft het burgers meer keuzevrijheid als het gaat om het kiezen van een zorgaanbieder. Nadeel is dat het er toe kan leiden dat gemeenten met heel veel aanbieders overeenkomsten aangaan, waardoor veel contractmanagement nodig is.

Het verstrekken van subsidie voor de uitvoering van jeugdzorg is een instrument dat niet veel gebruikt wordt. Voordeel hiervan is dat het weinig administratieve lasten met zich meebrengt voor zowel aanbieder als gemeente. Nadeel is dat de uitvoering niet afdwingbaar is. Voor zover subsidie verstrekt wordt voor jeugdzorg, gebeurt dit dan ook voornamelijk voor vormen van jeugdzorg die door de rechter zijn opgelegd, omdat de uitvoering dan op deze wijze afdwingbaar is.

Verder valt op dat in 2020 en 2021 weinig ‘nieuwe’ inkooptrajecten zijn doorlopen (457 respectievelijk 270, tegen een gemiddelde van 585 de afgelopen zes jaar). Dit kan te maken hebben met de coronacrisis en de moeilijke omstandigheden die hierdoor ontstonden voor het doorlopen van inkooptrajecten.

Wijze van bekostiging

Zoals weergegeven in tabellen 4 en 5 kiezen de meeste gemeenten voor productiebekostiging, al neemt dit bij nieuw afgesloten contracten de afgelopen vier jaar wel iets af.

Productiebekostiging, ook wel inspanningsgerichte bekostiging of P*Q (product * quantity) genoemd, houdt in dat de gemeente aan een aanbieder een vastgelegd tarief betaalt per geleverde inspanning (per uur of per dag). Voordeel hiervan is dat het eenvoudig is, maar nadeel is dat het aanbieders niet stimuleert om efficiënt te werken aangezien meer productie meer omzet betekent. Ook is uren schrijven noodzakelijk, wat weer meer administratieve lasten betekent.

Tabel 4: Bekostigingsvormen lopende contracten

Bekostigingsvormen lopende contracten	2019	2020	2021	2022
Productiebekostiging	62%	63%	61%	66%
Resultaatbekostiging	25%	26%	26%	23%
Populatiebekostiging	4%	3%	5%	8%
Onbekend	5%	4%	4%	2%
Gemengd	5%	4%	4%	1%
Totaal	100%	100%	100%	100%

Resultaatbekostiging, of outputgerichte bekostiging, betekent dat de gemeente aan een aanbieder een vaste vergoeding betaalt per traject (ook wel arrangement genoemd). Voordeel hiervan is dat aanbieders worden gestimuleerd om efficiënt te werken, om met zo min mogelijk inspanning het gewenste resultaat te bereiken. Nadeel is dat het meten van resultaten lastig is en dat aanbieders bepaalde moeilijke zorgvragen mogelijk gaan mijden.

Tabel 5: Bekostigingsvormen nieuwe contracten

Bekostigingsvormen nieuwe contracten	2019	2020	2021	2022
Productiebekostiging	68%	62%	61%	57%
Resultaatbekostiging	20%	29%	12%	27%
Populatiebekostiging	3%	1%	12%	12%
Onbekend	7%	7%	15%	2%
Gemengd	2%	0%	0%	2%
Totaal	100%	100%	100%	100%

Het toepassen van populatiebekostiging, of taakgerichte bekostiging, komt weinig voor, maar lijkt de afgelopen jaren wel iets toe te nemen. Dit houdt in dat de gemeente aan een aanbieder een vast bedrag (de zogenaamde lump sum) betaalt om jeugdzorg te leveren aan de bevolking van een bepaald gebied, gedurende een bepaalde periode. Voordeel hiervan is dat aanbieders de volledige vrijheid hebben om te bepalen welke vormen van zorg nodig zijn en dat de administratieve lasten beperkt blijven. Nadeel is dat aanbieders gestimuleerd worden om zo min mogelijk zorg te leveren.

Uit nieuwsberichten en de praktijk van het accountmanagement en casuïstiek krijgt de Jeugdautoriteit geregeld signalen dat inkooptrajecten worden uitgesteld, of niet lukken. Zo kwam In oktober 2021 in het nieuws dat de aanbesteding in de Achterhoek met een half jaar uitgesteld werd, omdat de acht samenwerkende gemeenten meer tijd nodig hadden om tot overeenkomsten met aanbieders te komen. De gemeenten, die naar schatting €30 miljoen tekort kwamen op de jeugdzorg, wilden met minder aanbieders overeenkomsten sluiten. Deze aanbieders zouden dan als hoofdaannemers moeten gaan fungeren en zelf andere aanbieders als onderaannemers moeten contracteren^8.23. In juli 2022 werd in de media gemeld dat de aanbesteding in Almere stokte. De gemeente wilde nieuwe contracten afsluiten voor 2023, maar dit lukte niet en de aanbestedingsprocedure werd uitgesteld. De gemeente was eveneens van plan om de tarieven voor jeugdhulp zonder verblijf te herijken, maar onduidelijk is of dit een rol speelde bij het stokken van de aanbesteding^8.24.

Er kunnen verschillende redenen zijn voor het vastlopen van de inkoop van jeugdzorg. Bijvoorbeeld onvoldoende draagvlak bij stakeholders, lopende bezwaarprocedures en een meer omvattende implementatie van nieuwe administratieve processen en bekostigingsvormen dan aanvankelijk ingeschat. Over deze problematiek zijn echter geen cijfers beschikbaar.