7. Vraag en aanbod

Het kan voorkomen dat gemeenten onvoldoende zorg inkopen, of niet de zorg inkopen waar vraag naar is. Dit kan komen omdat gemeenten onvoldoende zicht hebben op de vraag, of omdat gemeenten uit financiële overwegingen terughoudend zijn met het inkopen van de dure zorg en inzetten op goedkopere zorg^7.1. Er wordt bijvoorbeeld eerst beschikbare zorg geboden in plaats van de meest passende zorg of er wordt te lang ingezet op goedkopere zorg terwijl duurdere zorg nodig is^7.2. Met name het aanbod aan specialistische zorg zou onvoldoende zijn, omdat niet alle noodzakelijke zorg voldoende wordt ingekocht^7.3. Hier werd voor de decentralisatie al voor gewaarschuwd^7.4. Aan de andere kant hebben aanbieders feitelijk een tegengesteld belang: een aanbieder zal wellicht niet snel zeggen dat bepaalde zorg niet nodig is of minder kan, omdat dit omzetderving betekent^7.5.

De verschillen tussen gemeenten als het gaat om zowel het beschikbare aanbod als om de toegang daartoe, zouden gezien kunnen worden als een vorm van rechtsongelijkheid: vergelijkbare gevallen kunnen in verschillende gemeenten op verschillende wijze behandeld worden^7.6. Daarnaast zorgt de grote verscheidenheid aan producten tussen gemeenten ervoor dat deze producten en bijbehorende tarieven moeilijk te vergelijken zijn, wat ijking en normering bemoeilijkt^7.7.

Aansluiting tussen vraag en aanbod

In de eerste evaluatie van de Jeugdwet wordt geconstateerd dat vraag en aanbod mogelijk niet op elkaar aansluiten omdat zorgprofessionals bij het maken van keuzes andere overwegingen toepassen dan gemeenten, maar wel de toestemming nodig hebben van de gemeenten. Hierdoor kan spanning ontstaan tussen professionele uitgangspunten enerzijds en bureaucratische uitganspunten anderzijds^7.8. Dit kan er ook toe leiden dat passende zorg niet of pas in een later stadium ingezet wordt^7.9. Wat hier ook een rol kan spelen is dat de financiële tekorten bij gemeenten leiden tot een behoefte om grip te houden op de uitgaven^7.10. met als gevolg een focus op wat ten minste moet en niet op wat noodzakelijk is^7.11. Gemeenten worden zo gestimuleerd om voorrang te geven aan 'makkelijke' zorgvragen boven 'moeilijke' zorgvragen^7.12.

Een andere reden voor de discrepantie tussen vraag en aanbod is dat aanbieders niet altijd meteen de meest passende zorg kunnen geven, door de toenemende complexiteit van casussen. Dit kan leiden tot ontoereikende indicaties, met als gevolg dat uiteindelijk langere of zwaardere zorg nodig is^7.13. Daar komt bij dat zorgprofessionals vaak alleen goed zicht hebben op het eigen aanbod en niet op het totale aanbod, wat het doorverwijzen naar een andere aanbieder die wellicht passendere zorg zou kunnen bieden in de weg staat^7.14.

Ook in het algemeen geldt dat wanneer de resultaten van de ingezette zorg onvoldoende toereikend zijn, meer of langduriger zorg nodig is wat weer leidt tot een toename van het gebruik^7.15. Dit terwijl zorgprofessionals uit risicomijding vaak kiezen voor de inzet van zorg, ook als die zorg geen of weinig resultaat oplevert^7.16. Wat dit betreft is het zorgelijk dat grote onduidelijkheid bestaat over de effectiviteit van het grootste deel van de interventies die in de jeugdzorg worden toegepast. Van slechts 10-12% van deze interventies kan aangetoond worden dat zij effectief zijn, van de rest is de effectiviteit niet bekend. De interventies die bewezen effectief zijn, worden echter niet altijd toegepast^7.17. In een onderzoek naar 287 hulptrajecten bleek dat in slechts 192 trajecten (67%) te achterhalen was of deze tot resultaat geleid hadden en in 119 trajecten (62%) was geen of vrijwel geen resultaat behaald^7.18.

Effectiviteit van interventies

Er is dan ook meer inzicht nodig in de effectiviteit van interventies. Om en nabij de 80% van de zorgtrajecten zou niet bijdragen aan het oplossen van de onderhavige problematiek, waardoor jeugdigen niet uitstromen of weer opnieuw instromen^7.19. Wat hier een rol kan spelen is een gebrek aan kennis, met name als het gaat om de biologische, psychologische en sociale oorzaken van probleemgedrag^7.20. Deskundigen zijn ook van mening dat te vaak wordt ingezet op het behandelen van waarneembaar probleemgedrag in plaats van onderliggende problemen. Dit zou dan niet meer dan symptoombestrijding zijn. Zij pleiten er daarom voor behandeling altijd vooraf te laten gaan door een gedegen verklarende analyse^7.21.

Er zijn geen uniforme normen en inhoudelijke kwaliteitseisen voor de jeugdzorg en bestaande kennis en evidence-based aanbod, waar de effectiviteit van aangetoond is, wordt onvoldoende ingezet^7.22. De Commissie van Wijzen drong dan ook aan op het ontwikkelen en implementeren van kwaliteitsstandaarden^7.23. In onderzoek wordt geconstateerd dat sprake is van een kloof tussen wetenschap en praktijk. Uit een analyse van 32 dossiers in de jeugdzorg met verblijf bleek dat in 83% van de gevallen niet volgens de richtlijnen gehandeld was. Slechts 17% van de ingezette behandelingen was evidence-based en maar één dossier bevatte een verklarende analyse^7.24.

"De verschillen tussen gemeenten als het gaat om zowel het beschikbare aanbod als om de toegang daartoe, zouden gezien kunnen worden als een vorm van rechtsongelijkheid"

Zelfs als interventies ingezet worden die als effectief te boek staan, kan de vraag gesteld worden of deze wel daadwerkelijk effectief zijn. In de Databank Effectieve Jeugdinterventies^7.25 zijn momenteel 230 interventies opgenomen. Daarvan heeft echter slechts 33% een erkenningsniveau waarbij sprake is van aangetoonde effectiviteit op basis van onderzoek. De overige interventies zijn gekwalificeerd als ‘goed onderbouwd’ zonder dat de effectiviteit aangetoond is. Maar ook bij de 33% waarvan verondersteld zou kunnen worden dat deze daadwerkelijk evidence-based zijn, kunnen vraagtekens worden gezet. Veel van het onderzoek dat de effectiviteit van interventies aantoont blijkt namelijk niet onafhankelijk te zijn, maar uitgevoerd door auteurs die bijvoorbeeld zelf de interventie ontwikkeld hebben of werkzaam zijn voor de licentiehouder van de interventie^7.26.

Van 65 verschillende interventies die bijvoorbeeld in de regio Rotterdam-Rijnmond werden ingezet, was in veel gevallen geen informatie beschikbaar over de effectiviteit. Wanneer er wel informatie was, liet deze een divers beeld zien: sommige interventies waren evidence-based en sommige waren practice-based^7.27. Er is de afgelopen decennia een verwijdering ontstaan tussen beide benaderingen: enerzijds het in praktijk brengen van wat wetenschappelijk bewezen werkt (evidence-based) en anderzijds vooral afgaan op waar in de praktijk positieve ervaringen mee zijn opgedaan (practice-based)^7.28. Dat niet wetenschappelijk is aangetoond dat een interventie effectief is, betekent niet dat deze interventie per definitie niet effectief is en het is ook niet altijd mogelijk om in individuele gevallen de effectiviteit aan te tonen^7.29. Sommige deskundigen zijn van mening dat evidence-based interventies veel minder als uitgangspunt genomen zouden moeten worden, maar dat meer aandacht besteed zou moeten worden aan gepersonaliseerde zorg. De zogenaamde ‘alliantie’ (relatie tussen hulpvrager en hulpverlener) zou namelijk een belangrijkere werkzame factor zijn dan specifieke elementen of technieken van interventies^7.30.